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Discours de M. Jacques CHIRAC, Président de la République, lors du colloque international francophone de l'Académie de médecine.1

Paris, le mardi 23 novembre 1999

Monsieur le Président, Monsieur le Secrétaire perpétuel Monsieur le Secrétaire général de la Francophonie, Monsieur le Ministre du Royaume du Maroc, Mesdames et Messieurs,

J'ai été, Monsieur le Président, particulièrement sensible à votre accueil et à votre geste amical, rappelant le rôle de mon illustre homonyme aux origines de votre compagnie. J'ai également été attentif à votre souci de renouveau et de réforme, souci que j'appuie, vous le savez, sans réserve, de même qu'à l'ouverture croissante de l'Académie de médecine sur la coopération internationale, une ouverture dont témoigne l'organisation de ce colloque francophone. C'est un honneur pour moi de prendre la parole devant votre prestigieuse assemblée, dont les membres ont écrit quelques unes des plus belles pages de l'histoire de la médecine.

Dans cette histoire, la France, unie aujourd'hui à l'ensemble du monde francophone, occupe depuis toujours les premières places.

La médecine francophone est vivante. Elle est faite de liens étroits et anciens tissés de l'Afrique au Québec, du Proche-Orient à l'Indochine. Elle est toujours en alerte pour répondre aux nombreux défis de pathologies -trop souvent- délaissées par le monde développé. C'est aussi une médecine plus attentive aux conditions de l'accès aux soins dans les situations de grande pauvreté, c'est une médecine généreuse, ouverte sur les réalités du monde, c'est je crois qu'on peut le dire, une médecine profondément humaine.

D'une certaine manière, elle aussi a été récompensée à travers l'attribution du Prix Nobel de la Paix à Médecins sans Frontières. La médecine francophone va toujours jusqu'au bout pour soulager le malheur des hommes, sans crainte des dangers, jamais arrêtée par l'insuffisance des moyens.

En ouvrant votre colloque, je tenais à vous rendre ce témoignage de respect et de reconnaissance. De retour dans votre pays, je parle à ceux qui viennent d'ailleurs, je vous demande de le transmettre aussi à tous vos confrères.

Je m'exprimerai devant vous avec d'autant plus d'humilité que le thème de votre rencontre incite à la prudence, puisqu'il invite à parler d'éthique.

L'éthique, vous en êtes les premiers praticiens, et souvent les inventeurs. Jour après jour, au contact des malades ou dans votre activité de recherche, vous en avez appris, vérifié et éprouvé le sens. Vous savez qu'elle passe par le questionnement permanent de la conscience plutôt que par des réponses absolues ou de portée universelle et définitive.

"S'il est possible de trouver quelque moyen qui rende communément les hommes plus sages et plus habiles qu'ils n'ont été jusqu'ici, je crois que c'est dans la médecine qu'on doit le chercher" écrit Descartes dans son Discours de la Méthode. La médecine s'est toujours appuyée sur une sagesse et une exigence non seulement déontologique mais aussi morale. Et cette morale renvoie à l'éthique, au sens moderne du terme, qui situe l'exercice de l'activité médicale au coeur même de la société.

La médecine a enregistré au cours des dernières décennies des progrès bien plus considérables que ceux qu'elle a connus au cours des siècles passés. Elle a cristallisé nombre d'avancées scientifiques parmi les plus spectaculaires, associant les disciplines de pointe les plus variées : la chimie, la physique, la biologie, génétique, informatique, robotique, techniques de l'imagerie médicale, télécommunications et maintenant internet...

Mais les progrès de la connaissance confèrent aux soignants des pouvoirs qui ne sont plus uniquement de l'ordre du traitement de la maladie, et pour lesquels le serment d'Hippocrate et la déontologie médicale, même s'ils restent plus que jamais d'actualité, ne sont pas toujours du même secours qu'autrefois.

La tentation d'une instrumentation de la médecine ne relève plus de la science-fiction. Elle devient réalité. Instrumentation au service d'aspirations personnelles. Instrumentation aussi au service de fantasmes individuels, et un jour, qui sait, au service d'une volonté de puissance.

Nous entrons dans des régions inexplorées où la médecine répondra de mieux en mieux aux immenses espérances que nous plaçons en elle, mais où elle risque aussi de s'égarer. Il est vital pour l'avenir que la nécessaire avancée des connaissances s'accompagne d'une réaffirmation de la déontologie et d'un renouveau de l'éthique pour que le progrès scientifique reste subordonné au bien de l'homme.

Certaines demandes adressées aux médecins sont couramment admises dans les sociétés développées, qu'il s'agisse par exemple du diagnostic prénatal ou de l'assistance médicale à la procréation. Elles n'en soulèvent pas moins des questions éthiques qui sont loin d'être évidentes.

Dans le cas de l'assistance médicale à la procréation, je pense par exemple à la question de l'anonymat des donneurs. L'inconnue que demeure l'identité du père ou de la mère biologique pour les enfants issus de certaines de ces procréations conduit vraiment à s'interroger. On peut en effet se demander si la règle du secret est compatible avec l'épanouissement ultérieur de l'enfant. A l'évidence, ce n'est pas une question facile et ce n'est pas une question à laquelle parents, médecins et chercheurs peuvent répondre seuls. Le besoin d'une réflexion et d'une aide se fait aujourd'hui sentir de plus en plus fortement. Un débat doit avoir lieu. Des évolutions législatives méritent d'être envisagées, dans le respect des engagements internationaux de la France en matière des droits de l'enfant.

Autre exemple : la demande d'une plus grande ouverture de l'accès à l'assistance médicale à la procréation, qui est réservée par la loi de 1994 aux couples stables qui rencontrent un problème de stérilité. Là encore, c'est le souci d'assurer à l'enfant les meilleures chances d'épanouissement qui doit commander la solution. Pour ma part, j'estime que la réponse apportée par le législateur en 1994 était une réponse sage.

D'autres questions sont plus difficiles encore, notamment celles qui ont trait au développement des techniques de clonage reproductif, avec les risques d'eugénisme qu'elles comportent. Il ne serait pas acceptable que des médecins soient amenés à définir avec les futurs parents les caractéristiques génétiques de l'enfant à naître, en fonction des préférences de chacun : sexe, et pourquoi pas, couleur des yeux ou des cheveux, facultés intellectuelles ou physiques...On ne peut imaginer de telles évolutions sans une profonde inquiétude. La science est au service de l'homme et non pas le contraire.

Dans tous les cas, il est clair que des règles doivent être fixées, que des interdits sont nécessaires. S'il faut toujours être attentif à encourager la recherche, dont le dynamisme est porteur d'immenses espérances et source d'innovation pour toute la société, il est essentiel de ne pas permettre à l'avancée des connaissances d'être détournée de sa vocation au service de l'homme.

C'est à la lumière de ces principes que doit aussi être examinée la question de la recherche sur l'embryon, interdite par notre législation. Il s'agit sans doute d'une des questions éthiques les plus délicates soumises au législateur : l'Académie de médecine a d'ailleurs eu à en débattre.

Les découvertes des années récentes ouvrent à ces recherches des perspectives apparemment prometteuses pour la connaissance et le traitement de nombreuses maladies, comme le cancer ou les maladies dégénératives.

Il faut cependant avoir conscience que de telles expériences, qui paraissent utiles aujourd'hui, ne le seront peut-être plus dans quelques années, de l'avis même de certains chercheurs. Une grande prudence est donc nécessaire dans l'examen de cette question. Il faut se garder de prendre des mesures définitives alors que les nécessités scientifiques qui les inspirent ne seraient que temporaires. Aucun embryon humain ne doit être créé en vue de servir de matériau scientifique. Il n'est pas de fin, si juste soit-elle, qui puisse le justifier.

C'est d'ailleurs la règle posée par la Convention du Conseil de l'Europe.

Reste bien sûr le sort des embryons déjà constitués sous le régime de la loi de 1994 et aujourd'hui artificiellement conservés, alors qu'ils ne font plus l'objet d'une demande d'assistance médicale à la procréation. Sur ce point, un débat reste sans doute possible, en s'appuyant sur les réflexions du Conseil d'Etat et du Comité national d'éthique.

A l'extrémité de la vie, l'euthanasie active, telle qu'elle a été autorisée par certaines législations étrangères, impose elle aussi de nouveaux questionnements. Elle conduit des médecins à mettre leur savoir au service d'une mort qu'un malade, sa famille ou le médecin lui-même considère comme une délivrance. Pour ma part, je crois que ce n'est pas le rôle du médecin. Son rôle, c'est de défendre la vie.

L'expérience de tous ceux qui se sont généreusement engagés dans la grande et forte aventure de l'accompagnement de la fin de la vie et des soins palliatifs témoigne d'une approche -me semble-t-il- beaucoup plus féconde. Leur projet est toujours un projet de vie, jamais un projet de mort. Sur la base de la loi votée en juin dernier par le Parlement unanime, un nouvel effort s'engage en France pour élargir l'accès à ce type de soins. C'est, je pense, la vraie réponse à la souffrance de malades confrontés à l'évolution d'un mal incurable, et aussi à l'angoisse de leur famille.

Ce ne doit plus être l'affaire des seuls spécialistes : de plus en plus de médecins considèrent d'ailleurs que la médecine palliative fait partie intégrante de leur fonction. C'est une médecine noble. Ils doivent l'assumer davantage encore, avec l'aide de tous ceux, infirmiers, psychologues, kinésithérapeutes, bénévoles, qui sont prêts à s'impliquer dans cette mission au service de la dignité de l'homme.

Je sais bien que, tout comme la lutte contre la douleur, notamment chez l'enfant, le développement des soins palliatifs se heurte encore à de nombreux obstacles. C'est pourquoi, Monsieur le Président, j'ai souhaité recueillir l'avis de votre Académie sur ces questions qui doivent être abordées avec autant d'humanisme que de science, autant de gravité que de confiance.

Au-delà des interrogations que soulève le progrès des connaissances scientifiques, la question de l'accès aux soins les plus efficaces, des soins de plus en plus coûteux, se pose de nos jours avec une acuité croissante en raison même du progrès des technologies médicales. Ici encore, la réflexion éthique devient de plus en plus nécessaire.

La guérison passe fréquemment par la mise en oeuvre de traitements dont le coût implique des responsabilités nouvelles pour les médecins et les autres professionnels de santé. Longtemps périphériques, ces responsabilités sont devenues incontournables.

Par formation, le monde de la santé, entièrement voué au soulagement de la souffrance, n'était peut-être pas entièrement préparé à les assumer. Mais s'il veut éviter que d'autres les exercent à sa place, en s'appuyant sur des critères plus économiques que médicaux, il faut absolument qu'il investisse ce nouveau champ d'action et de réflexion et qu'il soit davantage écouté par les pouvoirs publics. C'est en faisant elle-même les choix qui s'imposent, dans le respect absolu des besoins du malade, que la médecine pourra conserver les moyens de continuer à remplir complètement sa mission : mettre à la disposition de chacun, sans distinction sociale, les meilleurs soins compte tenu de l'état des connaissances.

L'exigence éthique, désormais, c'est aussi cela !

Dans un grand pays comme la France, si l'on veut que le progrès médical demeure accessible à tous, il faut veiller à ce que chaque franc dépensé par l'assurance maladie soit réellement utile à la santé.

Mais il faut veiller aussi à créer les conditions d'un accueil plus attentif aux situations de détresse. Les services hospitaliers sont souvent désemparés quand se présentent, notamment la nuit, des malades en grande difficulté sociale, amenés par exemple par le Samu Social. Il arrive même que ceux-ci soient rejetés au risque de provoquer des drames humains. Ce n'est pas une question de bon vouloir. C'est le plus souvent une question de formation, de savoir-faire et d'attention. Le service public hospitalier doit s'impliquer davantage dans cette mission qui suppose un effort de formation.

Mais la question de l'éthique se pose avec plus de force encore, quoique de manière différente, face à la situation de dénuement que connaissent les pays en développement, dont d'ailleurs beaucoup sont représentés ici aujourd'hui et que je salue amicalement.

Je pense en particulier, puisque vous l'avez évoqué Monsieur le Président, au traitement du sida. Certes, le fléau du sida continue à s'abattre sur beaucoup de jeunes vies dans les pays développés. Mais, grâce à l'efficacité de la prévention, grâce aussi aux nouveaux traitements, sans cesse améliorés et aussitôt mis à la disposition de tous ceux qui en ont besoin, la maladie recule, et le jour viendra où elle sera enfin jugulée, à condition, bien sûr, de rester mobilisés et vigilants.

Il en va tout autrement dans les pays pauvres où, faute de moyens et faute d'une organisation sanitaire permettant d'assurer le suivi des traitements, le sida tue aujourd'hui plus qu'il n'a jamais tué, parce que les multi-thérapies ne sont pas offertes aux malades, ce qui n'est pas admissible quelles que soient les raisons invoquées.

Pourtant, je l'ai dit à Abidjan il y a deux ans, nous n'avons pas le droit d'accepter qu'il y ait désormais deux façons de lutter contre le sida : en traitant les malades dans les pays développés, en tentant seulement de prévenir les contaminations dans les pays du sud.

La conscience universelle ne peut pas se résigner à l'instauration d'une épidémie -si j'ose dire- à deux vitesses.

L'appel que j'ai lancé, notamment à Abidjan et par la suite, a déjà permis d'engager des actions en Côte d'Ivoire, au Maroc et bientôt au Sénégal, en Haïti et en Afrique du Sud. Ces expérimentations s'ajoutent aux initiatives déjà prises par ONUSIDA et par l'organisation panafricaine de lutte contre le sida. Elles démontrent chaque jour qu'il est possible d'étendre les nouveaux traitements du sida aux malades des pays pauvres, en s'appuyant sur les spécificités culturelles de ces pays et dans des conditions économiquement acceptables par la communauté internationale.

Mais il faut aller beaucoup plus loin. La communauté internationale ne peut rester inerte face à une situation qui, malgré les efforts engagés, ne cesse de s'aggraver.

Le temps est venu de donner au fonds de solidarité thérapeutique, que la France a proposé et dont elle défend sans cesse la création et le développement, sa pleine dimension internationale. La France ne peut y parvenir sans le concours de ses partenaires, l'Europe, les Etats-Unis, le Japon, les organisations internationales et les pays en développement eux-mêmes. Nous l'avons souligné, d'ailleurs, Monsieur le Secrétaire général, à votre initiative, lors du dernier sommet de la francophonie à Moncton.

La mise au point récente de molécules beaucoup moins coûteuses porte en elle de nouvelles promesses. Il y a urgence. Nous pouvons et nous devons nous mobiliser pour réussir.

Nous devons aussi renforcer notre coopération pour mettre en place de nouvelles organisations sanitaires et développer l'éducation à la santé, en pensant bien que, si les avancées d'une médecine de pointe doivent être rendues plus accessibles, la priorité reste de mettre en place des réseaux de prévention et de soins adaptés au sous-développement.

Tous ces exemples le démontrent, l'approche éthique est aujourd'hui devenue, au plus haut degré, une responsabilité politique.

Ne pas exercer cette responsabilité conduirait non seulement à laisser sans réponse l'appel d'une humanité souffrante, mais aussi à renoncer à imposer le respect de la dignité, de l'identité et de l'intégrité de l'homme à travers tous les progrès de la recherche scientifique.

Dans le domaine crucial de la bioéthique, les chercheurs, les médecins, mais aussi les juges ne peuvent en effet être laissés seuls en face des questions qu'ils se posent. Le soin de trancher des problèmes qui engagent l'humanité au plus profond d'elle-même ne peut être abandonné à leur seule responsabilité.

Les questions d'éthique relèvent de convictions fondamentales sur la valeur de l'homme, son destin et la place qu'il occupe dans l'ordre naturel. Elles engagent la vie de la cité. Elles engagent l'avenir de la société. Elles engagent l'avenir de l'homme. Elles doivent avoir été débattues en prenant en compte la réflexion de toutes les familles de pensée, après avoir recueilli l'ensemble des données scientifiques, après avoir apprécié toutes les conséquences juridiques des solutions envisagées. C'est alors au législateur, et à lui seul, qu'il appartient d'exprimer une volonté et d'écrire le droit.

J'avais souhaité l'aboutissement rapide des travaux parlementaires qui ont conduit en France à l'adoption des lois de 1994 sur l'éthique biomédicale. Leur réexamen devant avoir lieu cinq ans après, j'ai demandé, dès janvier 1998, que ce réexamen soit préparé par une réflexion pluraliste et pluridisciplinaire permettant à tous les points de vue de s'exprimer. Le Conseil d'Etat a été saisi. Son rapport sera très bientôt connu. C'est une bonne méthode lorsque l'on veut traiter des questions de société avec toute la prudence nécessaire, en respectant les convictions de chacun. Ces matières demandent en effet de la sagesse, de l'écoute, un grand discernement et beaucoup d'humanisme.

Les recommandations du Conseil d'Etat devront faire l'objet d'un examen attentif. Je souhaite que le Parlement soit très rapidement saisi de propositions du Gouvernement, qu'un débat parlementaire d'aussi haute tenue qu'en 1994, respectant la liberté de conscience de chaque député et de chaque sénateur, commence alors sans tarder, et que ce débat se déroule en prenant le temps nécessaire à l'expression approfondie de toutes les opinions.

Mais les progrès des sciences du vivant rendent également nécessaire la mise en place d'une démarche éthique organisée au plan européen et au plan mondial. Ils exigeront demain l'adoption d'un droit international de la bio-médecine, permettant à la communauté universelle d'affirmer les exigences de l'éthique, notamment en ce qui concerne le clonage reproductif.

L'éthique requiert une coopération internationale plus étroite. C'est à l'échelon planétaire que se joue, en réalité, l'avenir de l'humanité. La dénaturation du progrès scientifique peut toujours entraîner des dérives. Il serait vain de vouloir les contenir par des législations nationales si ailleurs dans le monde elles pouvaient se développer sans frein.

La francophonie doit se mobiliser pour la réalisation de cet objectif car elle a vocation à défendre les droits fondamentaux de l'homme. De même qu'il y a une médecine francophone, il doit y avoir une éthique francophone. Vous devez en être les pionniers.

Des résultats importants ont déjà été obtenus au niveau européen grâce à la convention sur les droits de l'homme et la bio-médecine adoptée à l'initiative du Conseil de l'Europe. J'ai donné mon accord, il y a plus d'un an, pour que le Parlement soit saisi de ce texte en vue de sa ratification, que je souhaite maintenant aussi proche que possible et qui à mes yeux ne fait pas de doute. Nous devrons aussi ratifier très vite le protocole additionnel sur l'interdiction du clonage reproductif. Je tiens par ailleurs à ce que la présidence française de l'Union européenne, à partir de juillet prochain, soit l'occasion de renforcer la place de l'éthique dans nos approches communes.

Enfin, au plan mondial, la France proposera la mise en place d'un processus permanent de réflexion et d'échanges permettant d'inscrire la démarche éthique au coeur de l'action des Nations Unies. C'est en créant des lieux où pourra s'élaborer une approche universelle de l'éthique que l'humanité progressera vers l'adoption de règles qui soient applicables dans le monde entier. Nous n'en sommes bien sûr qu'aux débuts. Mais la déclaration universelle de l'UNESCO sur le génome humain adoptée en novembre 1997 est là pour démontrer qu'un accord universel est possible s'agissant de questions qui engagent l'avenir du genre humain.

Mesdames, Messieurs,

Le monde qui se dessine inquiète parfois, en même temps qu'il suscite l'espoir. Face aux défis de la connaissance scientifique, je suis confiant dans notre capacité de préserver les valeurs universelles qui fondent les droits de la personne humaine. Je crois tout autant à la nécessité de continuer sans relâche à faire reculer les limites de la connaissance pour répondre aux formidables espérances que l'homme, dans ses souffrances, continue à placer dans le progrès scientifique.

Ce n'est certainement pas en renonçant à inventer et à découvrir que nos sociétés vaincront la maladie et apaiseront leur inquiétude sur le devenir de l'homme. Ce n'est pas ainsi qu'elles parviendront à satisfaire leur soif de sens.

Il faut au contraire entourer de garanties nouvelles une recherche scientifique libre, active et entièrement tournée vers le bien de l'humanité.

La démarche éthique est vitale. De plus en plus, elle s'imposera à nous. Je le dis souvent, le XXIe siècle sera le siècle de l'éthique. Vous tous qui participez à ce colloque, et tous vos confrères, vous contribuerez à le construire car la médecine est depuis toujours le laboratoire de l'éthique et elle le restera.

Mais l'éthique du XXIe siècle ne doit pas se contenter d'être une éthique du progrès scientifique et médical, elle doit être aussi une éthique du partage. Les formidables progrès de la médecine soulignent en effet l'injustice qui règne entre ceux qui ont accès à ces progrès et les autres, tous les autres qui sont hélas, infiniment plus nombreux. Les inégalités en matière de santé à travers le monde sont vraiment intolérables car elles symbolisent l'égoïsme, l'égoïsme des nations et des hommes. C'est bien le grand combat de l'avenir pour la médecine francophone.

Je vous remercie.

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